Die TK hat nach meinem Widerspruch auf ihren Ablehnungsbescheid und Vorlage eines detaillierten augenärztlichen Berichts die Kostenübernahme für OCT bestätigt. Das Geld für die ausgelegten Untersuchungen habe ich schon zurückerstattet bekommen.

Allein über die Kostenerstattung bin ich schon außerordentlich glücklich und ich will keinesfalls undankbar erscheinen. Dennoch hat die Sache einen Haken (der aber laut RBM absolut rechtens ist) und bringt mir leider keine echte Absicherung hinsichtlich spontan notwendig werdender Untersuchungen.

Falls Interesse besteht, geh ich etwas ins Detail, ansonsten dient dieses Posting als allgemeine Information.

Im Endeffekt kommt es meiner Meinung nach nicht auf die genaue Diagnose an, sondern auf das Wissen um die Ausnahmeregelung und dann dies entsprechend zu formulieren und nicht auszugeben.

Je mehr Fälle es gibt die ein OCT bezahlt bekommen und auf die sich die Patienten nach uns beziehen können, desto höher ist die Chance für uns alle, medizinisch besser versorgt zu werden.

Gruß, Black

-> beantragt wurde die Kostenübernahme von 2 OCT Untersuchungen im Jahr auf Grund eines Makulaödems.
Sozialgericht Saarbrücken - S 15 KR 231/16 vom 10.03.2017

Das Urteil bezieht sich auf folgendes Gesetz:
§2 Abs. 1a Satz 1 SGB V des 01.01.2012 eingeführten Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstruktur in der gesetzlichen Krankenversicherung
(GKV- Versorgungsstrukturgesetz – GKV-VStG v. 22.12.2011, BGBI I, S.2983) sieht vor, dass Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, auch eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen können, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung der auf eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht..

Das heißt in Kurzform, das Gesetzt lässt durchaus Ausnahmeregelungen zu, auch wenn Leistungen außerhalb des gesetzlichen Leistungskataloges liegen.
Regelung des § 2 Abs. 1a Satz 1 SGB des GKV-VStG.

Wahrscheinlich wird der Antrag als erstes Abgelehnt, bei einem Widerspruch wird der medizinische Dienst der KK zur Beurteilung herangezogen.

Für die Prüfung empfehle ich folgende Unterlagen:

1. Befunde und Diagnosen der letzten 2 Jahre
2. Eine Beurteilung vom Augenarzt, welche vertraglich geregelten Leistungen bereits durchgeführt wurde sind, oder warum diese nicht möglich sind (Angio z.B.)
3. Die Begründung vom Arzt, warum ein OCT notwendig ist

Bei mir hat es mit Bezug auf dieses Urteil funktioniert.
Viel Erfolg dabei und berichtet gerne hier. darüber ob es geklappt hat bei Euch!

ja, das zeigt, wie unterschiedlich die Praxis ist.
Offiziell ist das OCT bei myoper CNV eine IGeL-Leistung.
Manche Kliniken schaffen es aber, die Untersuchung über andere Budgets laufen zu lassen – deshalb mussten einige Betroffene noch nie etwas zahlen. Du hast da wohl Glück gehabt.

Ich habe vor Jahren gehört, dass die Uniklinik Heidelberg deswegen schon einmal von niedergelassenen Ärzten verklagt wurde, weil diese wohl um ihre OCT-Einnahmen fürchteten.
Es ist also auch ein Stück ein Abrechnungs- und Konkurrenzthema, nicht nur eine medizinische Frage.
Die Preise sind ja auch unterschiedlich in den verschiedenen Städten und Bundesländern.

Tausend Dank für den Hinweis auf das Urteil! Wäre es irgendwie möglich, mir das zukommen zu lassen? Oder zumindest das Aktenzeichen und das Gericht? Damit im Hinterkopf werde ich dann zunächst mal mit meiner niedergelassenen Augenärztin sprechen, ob die mir da einen formlosen Schrieb aufsetzen kann. In der Klinik brauche ich gar nicht nochmal fragen, die Verwaltung hat mir da letzte Woche schon den Zahn gezogen hinsichtlch Unterstützung zur Kostenübernahme. Falls das mit der Augenärztin nicht fruchtet, werde ich es dann über Pro Retina weiterlaufen lassen.

Ich gehe jetzt etwas hoffnungsvoller als gedacht zu Bett. Dankeschön!

deine Frustration kann ich sehr gut nachvollziehen.
Es ist schwer verständlich, dass bei einer so ernsten Erkrankung wie myoper CNV die notwendige OCT-Kontrolle nicht selbstverständlich von den Krankenkassen übernommen wird.
Ohne OCT ist eine wirksame Steuerung der Behandlung ja kaum möglich.

Einen Punkt möchte ich korrigieren: Bei feuchter AMD ist das OCT keine „einmalige“ Leistung. Im Rahmen der IVOM-Therapie wird es in der Regel von den Kassen übernommen, oft mehrfach und je nach medizinischer Notwendigkeit. Anders sieht es leider bei myoper CNV aus – hier kommt es häufiger zu Problemen, und manche Kassen lehnen ab.

Es gibt jedoch die Möglichkeit, im Einzelfall eine Kostenübernahme zu beantragen oder Widerspruch einzulegen. Besonders, wenn wie bei dir eine Fluoreszenzangiografie nicht mehr vertragen wird, ist das OCT die einzig sinnvolle und sichere Methode. Ärzte können dies entsprechend medizinisch begründen.

Hilfreich ist auch ein Hinweis auf den sogenannten Nikolaus-Beschluss des Bundesverfassungsgerichts.
Danach sind Krankenkassen verpflichtet, auch Leistungen zu übernehmen, die eigentlich nicht im Leistungskatalog stehen, wenn sonst eine schwere Behinderung oder Erblindung droht und keine gleichwertige Standardtherapie verfügbar ist. Genau das trifft beim OCT zur Kontrolle einer CNV zu. Einige Betroffene konnten auf dieser Grundlage tatsächlich eine Kostenübernahme erreichen.

Ich habe hier den gerichtlichen Beschluss von Ralph, der das vor ein paar Jahren erfolgreich eingeklagt hat. Auf das Urteil bezogen hast du gute Chancen auf eine Kostenübernahme.
Bist du im VdK? Wenn nicht würde ich dir einen Beitritt nahe legen.

Vielleicht kann dir dein behandelnder Arzt beim Antrag oder Widerspruch helfen. Es lohnt sich auf jeden Fall, dranzubleiben und zu kämpfen.

Irgendwo sollte ich auch den Maschinenpark zahlen. Der Termin steht noch bevor.

LG ROP

Der Aussage meiner KK zufolge hätten demnach AMDler auch gerade mal Anspruch auf EINE EINZIGE (!) OCT Diagnostik. Das nicht pro Jahr oder Quartal - sondern allgemein. Ich kann das fast nicht glauben, und auch die Sozialberatung der Pro Retina, bei denen ich mittlerweile auch vorgesprochen habe, zeigte sich einigermaßen überrascht. Für Menschen mit myoper CNV ist das OCT eine reine IGeL. Mittels OCT wird jedoch die Aktivität einer CNV überprüft, und da ich die FLA nicht mehr vertrage, kann ich mir dann zukünftige IVOM abschminken und darf nun auf Gott vertrauen, da mir schlicht und ergreifend die finanziellen Mittel fehlen, um die OCT-Kosten, die jetzt mit 100 Euro zu Buche schlagen, zu stemmen.

Ende letzten Jahres ist die CNV nach einer längeren Ruhephase auf eine sehr aggressive Art wieder aktiv geworden. Seit Januar war ich ungefähr 5x in der Klinik, 2x habe ich eine Injektion erhalten. Das zusätzliche PRoblem bei der CNV ist auch das, dass man zum rechten Zeitpunkt dort aufschlagen muß. Wird die Aufnahme zu früh oder zu spät gemacht, sieht man nichts, obwohl da etwas ist. Also ist eine engmaschige OCT Überwachung eigentlich unabdingbar. Ich kann einfach nicht glauben, was hier passiert......