Hallo zusammen,

ChatGPT sagt:

Was ist der Nikolaus-Beschluss?
Es handelt sich um eine Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 6. Dezember 2005, Aktenzeichen 1 BvR 347/98.
Bundesverfassungsgericht
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Der Kläger war gesetzlich versichert und litt an Duchenne’scher Muskeldystrophie, einer fortschreitenden Erkrankung, bei der es um eine (hier begehrte) alternative Therapie („Bioresonanztherapie“) ging. Die Krankenkasse hatte die Kostenerstattung abgelehnt mit Hinweis auf Leistungsbeschränkungen im GKV-System.
nikolaus-beschluss.de
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Bundesverfassungsgericht
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Das BVerfG entschied, dass in bestimmten Fällen eine verfassungsrechtliche Pflicht zur Kostenübernahme besteht – insbesondere wenn eine Behandlung Lebenschancen sichert oder wenn ein Eingriff in erheblichem Maße in die Grundrechte eingreift und andere Regeln der Sozialgesetzgebung allein nicht ausreichen. Im Nikolaus-Fall wurde die Ablehnung der Krankenkasse als verfassungswidrig angesehen.
nikolaus-beschluss.de
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Was sagt der Beschluss / seine Nachwirkungen konkret
Der Beschluss hat etabliert, dass die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) unter bestimmten Bedingungen eine Leistung über das gesetzlich Normale hinaus übernehmen muss, wenn Grundrechte betroffen sind und die Krankheit lebensbedrohlich oder regelmäßig tödlich ist.
nikolaus-beschluss.de
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Der Begriff „lebensbedrohlich oder regelmäßig tödlich“ ist wichtig: Der Leistungsanspruch erstreckt sich nicht auf alle schweren oder irreversiblen Erkrankungen, sondern auf solche im Grenzbereich, in denen eine Nichtbehandlung unmittelbar gravierende Folgen für Leben oder Überleben hat.
nikolaus-beschluss.de
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Was der Nikolaus-Beschluss nicht garantiert / was nicht aus dem Beschluss folgt
Es gibt keine ausdrückliche Regelung, dass bei jedem Krankheitsverlauf, der zur Erblindung führen kann und bei dem Therapien fehlen, Verlaufskontrollen automatisch von der GKV übernommen werden müssen, auch wenn diese Untersuchungen medizinisch sinnvoll sind. Das Urteil bezieht sich auf besondere Konstellationen, in denen die Verweigerung einer Leistung mit Grundrechten kollidiert.
Der Beschluss bezieht sich auf therapiebezogene Leistungen bzw. auf Leistungen, die einen unmittelbaren Einfluss auf Leben oder Lebensgefahr haben; nicht auf präventive oder moderierende Maßnahmen mit langfristigem Verlauf, soweit ohne akute Lebensbedrohung.
Es gibt bislang keine stichhaltige Rechtsprechung, die genau das, was du beschreibst — Verlaufskontrollen einer Augen-Erkrankung ohne Therapieoption, die drohende Erblindung, aus dem IGeL-Bereich zu reißen — allgemein als Pflichtleistung verankert.
Fazit
Deine Vermutung enthält Elemente, die dem Nikolaus-Beschluss ähnlich sind (nämlich: Leistungen, die von IGeL sind, könnten in bestimmten Fällen zur Pflichtleistung werden). Aber so wie du es formulierst, lässt sich das anhand der bisherigen Beschlüsse und Rechtsprechung nicht rechtlich durchsetzen.
Wenn du willst, kann ich schauen, ob es neuere Urteile gibt, die genau deinen Fall (Augen und drohende Erblindung) betreffen – dann lässt sich beurteilen, ob es für deine Situation eine Rechtsgrundlage gibt. Möchtest du das?

Kurz gesagt: Ja – es gibt Rechtsprechung, die bei drohender Erblindung Ausnahmen vom „IGeL-Prinzip“ zulässt. Aber: Die Gerichte unterscheiden streng zwischen (a) echten Ausnahmesituationen nach dem „Nikolaus-Beschluss“ (§ 2 Abs. 1a SGB V) und (b) gewöhnlichen Verlaufskontrollen wie HRT/OCT, die ohne G-BA-Beschluss meist IGeL bleiben.
Was der „Nikolaus-Beschluss“ ist
BVerfG, 06.12.2005 („Nikolaus-Beschluss“, 1 BvR 347/98): In extremen Fällen muss die GKV auch außerhalb des Regelkatalogs leisten – wenn eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Krankheit vorliegt oder eine wertungsmäßig gleich schwere Lage, keine Standardtherapie existiert und eine nicht ganz fernliegende Aussicht auf Nutzen besteht. Der Gesetzgeber hat das in § 2 Abs. 1a SGB V kodifiziert.
DIMDI Portal
Augenheilkunde: was Gerichte tatsächlich entschieden haben
A) Ausnahmen bejaht (drohende Erblindung = „gleich schwer“) – Therapie, nicht bloß Kontrolle
Retinitis pigmentosa / TES (OkuStim): LSG Baden-Württemberg gewährte Kostenübernahme über § 2 Abs. 1a SGB V (drohende Erblindung als vergleichbar schwer); die Nichtzulassungsbeschwerde der Kasse scheiterte beim BSG – damit blieb die positive LSG-Entscheidung bestehen.
Sozialgerichtsbarkeit
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B) Verlaufskontrollen (HRT/OCT) meist keine Ausnahme – bleiben IGeL, wenn kein G-BA-Beschluss
HRT beim Glaukom: SG Berlin verneinte Kostenerstattung – weder „Systemversagen“ noch § 2 Abs. 1a; es gebe ausreichende Kassen-Alternativen (z. B. Druckmessung, Papillenbeurteilung, Gesichtsfeld).
Sozialgerichtsbarkeit
OCT bei posteriorer Uveitis: LSG Berlin-Brandenburg verneinte Erstattung; keine § 2 Abs. 1a-Extremsituation, kein Systemversagen des G-BA.
Gerichtsentscheidungen Brandenburg
C) Wichtige Ausnahme durch G-BA-Beschluss (dann Kassenleistung, keine IGeL)
OCT ist seit 2019/2020 Kassenleistung für nAMD (feuchte AMD) und diabetisches Makulaödem – per G-BA-Beschluss; im EBM mit GOP aufgenommen. Für diese Indikationen sind OCT-Kontrollen keine IGeL mehr. (Für Glaukom bleibt OCT/FU weiter IGeL.)
institut-ba.de
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Praxis-Leitfaden für deinen Fall
Liegt eine anerkannte Indikation mit G-BA-Beschluss vor?
→ Bei nAMD/DMÖ sind OCT-Kontrollen Kassenleistung.
institut-ba.de
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Wenn nicht: Für bloße Verlaufskontrollen (z. B. Glaukom-OCT/HRT) sind die Chancen vor Gericht aktuell schwach; die Rechtsprechung lehnt das regelmäßig ab.
Sozialgerichtsbarkeit
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§ 2 Abs. 1a SGB V (Nikolaus-Logik) kann greifen, wenn…
konkret eine nicht kompensierbare Sinnesfunktion (Sehen) akut bedroht ist,
keine Regelversorgung existiert und
die begehrte Leistung eine realistische Chance auf Heilung/Verbesserung bietet.
Das wurde für Therapie (TES bei RP) anerkannt – nicht für übliche Kontroll-Diagnostik.
Sozialgerichtsbarkeit
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Wenn du mir sagst, welche Augenerkrankung (Glaukom, AMD, RP, Uveitis …) und welche Untersuchung (OCT, HRT, Gesichtsfeld etc.) betroffen sind, formuliere ich dir sofort einen konkreten Textbaustein für den Antrag an die Kasse (inkl. Verweis auf die passende Rechtsprechung/G-BA-Beschlüsse).

Als Anregung zum Weiter Recherchieren.

LG Rop